Акт
обстеження  житлово  -  побутових  умов  багатодітних,  малозабезпечених  та  неблагонадійних  сімей.
1.    Прізвище, ім’я  по  батькові членів  сім’ї,  що  обстежуються:____________________
_______________________________________________________________
2.    Місце  проживання: ______________________________________________________
3.    Коли  складено  акт (число, місяць, рік)______________________________________
4.    Склад  комісії:____________________________________________________________
5.    В  присутності  кого з членів  сім’ї проводиться  обстеження:_____________________
________________________________________________________________________
6.    Склад  сім'ї  де  проживає  дитина:____________________________________________
_________________________________________________________________________ 
7.    Кількість  дітей  в  сім'ї, з  них  неповнолітніх ___________________________________
8.    Де  вони  навчаються,  працюють:____________________________________________
9.    Місце  роботи  батьків:_____________________________________________________
10.    Яке  господарство  має  сім'я :______________________________________________
11.    Відношення  батьків  до  виховання  дітей:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12.    Санітарний  стан  житла:___________________________________________________
13.    В  чому  виражається  незадовільна  обстановка  в  сім'ї:
_________________________________________________________________________
14.    Яка  профілактична  робота  й  ким  до  цього  часу  проводилася  в  сім'ї:______________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.    Яку  допомогу  надавали  сім'ї :_____________________________________________
16.    Пропозиції  щодо  виправлення  обстановки  в  сім'ї  та  вихованні  дітей:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підписи  членів  комісії: